Şeffaf plakta ataşman ve IPR: planlanan ile gerçekleşen arasındaki fark

Vaka seçimi ve beklenti

21 randomize çalışmayı içeren 2025 tarihli sistematik derlemede şeffaf plak ile sabit apareyler arasında ABO objektif değerlendirme puanı, Little düzensizlik indeksi ve PAR puanı açısından anlamlı fark bildirilmemiştir; bu birincil sonuçlar birleştirilmemiş, meta-analiz yalnız ikincil sonuçlarda yapılabilmiştir. Meta-analizde plak, gingival ve kanama indeksleri plak grubunda daha düşüktür. Kanıtın genel kalitesi düşüktür ve iki yöntem de basit, çekimsiz vakalarda iyi sonuç vermiştir. Fark bulunmaması iki yöntemin eşdeğer olduğunu göstermez; yazarlar karmaşık maloklüzyonlar için ek çalışma gerektiğini belirtir.¹ Randomize ve randomize olmayan 15 çalışmayı (1084 hasta) içeren 2025 tarihli bir meta-analizde çekimsiz vakalarda tedavi kalitesi ve süresi açısından anlamlı fark bulunmamış, çekimli vakalarda ise sabit apareyler daha iyi tedavi kalitesi sağlamıştır; tedavi sonrası kararlılığın benzer olduğuna ilişkin kanıt sınırlıdır ve yazarlar çalışmalar arası farklılık ile kısa izlemin sonuçların gücünü sınırladığını belirtir.²⁰

Hareket türüne göre tablo değişir. 11 çalışmayı içeren 2015 tarihli sistematik derlemede ön bölge intrüzyonu ve arka bölge bukkolingual eğimi etkili biçimde kontrol edilmiş; ön bölge ekstrüzyonu en zor kontrol edilen hareket olmuş (%30 doğruluk), yuvarlak kesitli dişlerin rotasyonu da etkili biçimde kontrol edilememiştir.⁶ Daha yeni derlemeler intrüzyon bulgusunu sınırlar: 2026 tarihli bir derleme intrüzyonu öngörülebilirliği azalmış hareketler arasında sayar;⁸ alt keser intrüzyonunu inceleyen sekiz klinik çalışmalık 2025 tarihli derlemede öngörülebilirlik %35 ile %65 arasındadır ve çalışmaların yedisinde yanlılık riski ciddidir.¹⁹ Rotasyonu inceleyen meta-analizde en düşük doğruluk üst kaninde (%47,9), en yüksek doğruluk alt keserlerde (%70,7) bulunmuştur; yazılım tahmini, ataşman ya da IPR kullanılsa da kullanılmasa da tam karşılanmamıştır.² 12 çalışmayı içeren 2025 tarihli bir derlemede rotasyon doğruluğu %36 ile %85 arasında bildirilmiş, en az güvenilir dişler üst kaninler ve premolarlar olmuştur; ataşman ve IPR yaygın kullanılmış ancak etkileri tutarsızdır, kanıtın kesinliği düşük ile orta arasındadır.¹⁸

Bu nedenle ilk plak serisinden sonra ek plak (refinement) gereksinimi tedavinin olağan bir parçası olarak ele alınmalıdır. Sistematik derlemeler, hareketlerin çoğunun tek set plakla öngörülebilir biçimde tamamlanamayabileceğini ve ek plak gereksiniminin vaka karmaşıklığı, çekimli tedavi, IPR stratejisi, belirgin diastema ve büyük düzeltme miktarıyla ilişkili olabileceğini bildirir.^{7, 8}

Ataşman ne kazandırır?

26 çalışmayı içeren sistematik derleme, ataşmanların ortodontik hareketin gerçekleşmesini ve plak tutuculuğunu anlamlı biçimde artırdığı ve hangi diş bölgesinde, hangi biçimde daha etkili olduklarının belirlenebileceği sonucuna varmıştır.³ Beş klinik çalışmayı (orta yanlılık riski) içeren başka bir derlemede ataşmanlar çoğunlukla ön bölge kök torkunu, rotasyonu ve meziodistal hareketi iyileştirmiş, arka bölge ankrajını artırmıştır; ancak bazı çalışmalarda sonuçlar çelişkili ya da istatistiksel olarak anlamsızdır. Ataşmanların intrüzyonu da iyileştirdiği görülmekle birlikte intrüzyon ve ekstrüzyon için kanıt yetersizdir.⁹ Ataşmanın katkısı bu nedenle harekete ve yapılandırmaya göre değişir.

Tek bir ticari sistemde yazılımın önerdiği optimize ataşmanları konvansiyonel ataşmanlarla karşılaştıran meta-analizde çoğu hareket için doğrulukta anlamlı fark bulunmamıştır. Havuzlanmış doğruluk kanin derotasyonunda konvansiyonel ataşmanla %61,2, optimize ataşmanla %71,5; ön bölge ekstrüzyonunda %57,5 ve %62,4'tür. Hiçbir ataşman türü planlanan hareketi tam olarak sağlamamıştır.¹⁰

Tedavi sonunda ataşmanların sökümü de bir klinik adımdır. Üç laboratuvar çalışmasında mine kaybı yaklaşık 15 µm ile 50 µm'nin üzeri arasında değişmiş, yüzeyin yaklaşık %20-40'ında artık kompozit kalmıştır. Büyütme altında tungsten karbür frez ve ardından silikon cila kullanan çok basamaklı protokoller, laboratuvar koşullarında artık kompozitin temizlenmesi ile minenin korunması arasında en elverişli dengeyi göstermiş; 2,5 kat ve üzeri büyütme hassasiyeti artırmıştır. Klinik çalışma yoktur ve yazarlar bu bulguların rutin klinik uygulamaya doğrudan aktarılamayacağını belirtir; tercih edilecek bir klinik protokol belirlenmemiştir.¹¹

IPR: ne kadar güvenli, ne kadar doğru?

18 çalışmayı içeren ve bunların dördünde çürüğü inceleyen sistematik derlemenin meta-analizinde interproksimal mine aşındırması (IPR) uygulanan ve uygulanmayan yüzeyler arasında 1 ile 7 yıl sonra çürük görülme sıklığı açısından fark bulunmamıştır; IPR sonrası mine pürüzlülüğü hakkında ise çalışmaların çeşitliliği nedeniyle güvenilir sonuç çıkarılamamıştır.⁴ Sekiz klinik çalışmayı içeren daha yeni bir derlemede IPR sonrasında demineralizasyon, çürük artışı, periodontal değişiklik ya da hassasiyet bildirilmemiştir; kanıt kalitesi düşük ile çok düşük arasındadır.¹² Artış saptanmaması her hasta ve her teknik için risk olmadığını göstermez.

Ne kadar aşındırılabileceğini sınırlayan etkenlerden biri proksimal mine kalınlığıdır. 11 çalışmayı içeren meta-analize göre distal mine mezialden ortalama 0,10 mm daha kalındır; mine kalınlığı premolar ve molarlarda daha fazla, alt orta keserlerde en azdır (düşük kanıt düzeyi).¹³ Bunlar topluluk ortalamalarıdır; tek bir dişin sınırını belirlemez.

Uygulanan miktar ile planlanan miktar çoğu zaman örtüşmez. Elle şeritle IPR yapılan 40 hastalık bir çalışmada uygulanan IPR çoğunlukla planlanandan azdır; doğruluk üst arkta %44,95, alt arkta %37,02 olarak bildirilmiştir. Özette verilen milimetre farkları ana sonuç tablosuyla örtüşmediği için burada aktarılmamıştır; yazarlar milimetre cinsinden farkların klinik olarak önemli olmayabileceğini belirtir.⁵ Benzer tasarımlı, yine elle şerit kullanılan 40 hastalık bir başka çalışmada çapraşıklığın çözülme öngörülebilirliği yüksek (üst arkta %87, alt arkta %81), IPR ise en az doğru alan kazanma yöntemidir (%49 ve %42).¹⁴ Elle şerit ile iki motorlu yöntemi karşılaştıran 42 hastalık ileriye dönük bir çalışmada yazarlar motorlu yöntemleri genel olarak daha doğru bulmuştur: elle şeritte uygulanan miktar planlanandan anlamlı olarak azdır ve eksiklik özellikle üst orta keserlerde ve alt kaninlerde görülmüştür. Özette planlanan ile uygulanan arasındaki ortalama fark gruplar için 0,08, 0,09 ve 0,10 mm olarak verilmiştir; gruplar arası karşılaştırma özette yer almaz. Kaygı ve rahatsızlık düzeyi yöntemler arasında farklı olmamıştır.¹⁵

Plak değiştirme aralığını inceleyen derlemede 7, 10 ve 14 günlük protokoller arasında hareket etkinliği açısından genel olarak fark bulunmamış, bazı arka bölge hareketlerinde 14 günlük protokol daha iyi sonuç vermiştir. Etkinlik için kanıt düzeyi çok düşüktür ve meta-analiz yapılamamıştır; yazarlar karmaşık durumlarda klinik yargıya dayalı bir protokol önerir.¹⁶

Adım adım protokol

1. Planı okumadan önce muayeneyle vakanın şeffaf plak tedavisine uygun olduğunu doğrulayın ve hastanın onamını kayda alın; sabit tedaviyle randomize karşılaştırmalarda iki yöntem de basit, çekimsiz vakalarda iyi sonuç vermiş, çekimli vakalarda bir meta-analiz sabit apareyler lehine tedavi kalitesi bildirmiştir.^{1, 20}
2. Dijital planı hareket hareket okuyun. Kanin rotasyonu, intrüzyon, ön bölge ekstrüzyonu ve yuvarlak kesitli dişlerin rotasyonu gibi öngörülebilirliği düşük hareketleri işaretleyin.^{2, 6, 8}
3. Tedavi başında ilk seriden sonra ek plak gerekebileceğini hastayla konuşun^{7, 8} ve pekiştirme planını da görüşün. Pekiştirme yöntemlerine ilişkin Cochrane derlemesi şeffaf plak çalışmalarını dışarıda bıraktığı için bu yazı belirli bir pekiştirme yöntemi önermez.¹⁷
4. İşaretlenen hareketler ve ankraj gereken dişler için ataşman planını kontrol edin; kök torku, rotasyon ve meziodistal hareket ataşmandan yarar gördüğü bildirilen hareketlerdir, ancak sonuçlar değişkendir ve rotasyonu inceleyen bir derlemede ataşmanın etkisi tutarsız bulunmuştur.^{3, 9, 18}
5. IPR planını diş ve yüzey bazında gözden geçirin ve her yüzeyde toplam miktarı kaydedin. Alt orta keserlerde mine en incedir, distal mine ortalama olarak mezialden daha kalındır; bu ortalamalar tek bir dişin sınırını belirlemez.¹³
6. Hangi yöntemi kullanırsanız kullanın uygulanan IPR miktarını ölçerek ilerleyin ve planlanan miktarla birlikte kaydedin. Elle şeritte uygulanan miktar özellikle üst orta keserde ve alt kaninde planın altında kalmıştır; motorlu yöntemlerin üstünlüğü tüm ölçütlerde tutarlı değildir.^{5, 15}
7. Plak değiştirme aralığını hareketi de gözeterek klinik yargıyla seçin; 7, 10 ve 14 günlük protokoller çoğu harekette benzer sonuç vermiş, bazı arka bölge hareketlerinde 14 gün daha iyi bulunmuştur (çok düşük kanıt düzeyi).¹⁶
8. Kontrollerde planlanan ile gerçekleşen konumu karşılaştırın. Fark varsa planı değiştirmeden önce ataşmanları ve IPR kaydını kontrol edin; ek plak gereksinimi birden çok etkene bağlıdır.^{7, 8}
9. Tedavi sonunda ataşman sökümünde büyütme kullanmayı değerlendirin. Laboratuvar çalışmalarında büyütme hassasiyeti artırmış, tungsten karbür frezin ardından silikon cila en elverişli dengeyi göstermiştir; yazarlara göre bu bulgular rutin klinik uygulamaya doğrudan aktarılamaz ve tercih edilecek bir klinik protokol belirlenmemiştir.¹¹ Söküm sonrasında tedavi başında görüşülen pekiştirme planını uygulayın.

Sık hatalar ve çözümleri

Kanıt düzeyi

Ne biliniyor

Ataşmanların planlanan hareketin gerçekleşmesini ve plak tutuculuğunu artırdığı bildirilmiştir, sonuç harekete göre değişir; bu sonuç, biri orta yanlılık riskli klinik çalışmalara dayanan, diğerinin özetinde kalite düzeyi verilmeyen iki sistematik derlemeden gelir.^{3, 9} Çürüğü inceleyen dört çalışmayı içeren bir derlemenin meta-analizinde IPR uygulanan ve uygulanmayan yüzeyler arasında 1 ile 7 yıllık izlemde çürük sıklığı farklı bulunmamıştır.⁴ Planlanan ile gerçekleşen hareket ve IPR miktarı arasında fark bildirilmiştir.^{2, 5} Randomize çalışmalarda plak ile sabit tedavi arasında düzeltme puanlarında anlamlı fark bulunmamış, iki yöntem de basit vakalarda iyi sonuç vermiştir (düşük kalite; bu sonuçlar birleştirilmemiştir).¹

Ne bilinmiyor

Ataşmanın sayısı, boyutu, biçimi ve konumunun her hareket üzerindeki etkisi için ek klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.⁹ İncelenen tek ticari sistemde optimize ataşmanların genel üstünlüğü kanıtlanmamıştır.¹⁰ İntrüzyon ve rotasyonun öngörülebilirliği çalışmalar arasında geniş ölçüde değişir.^{18, 19} IPR sonrası mine pürüzlülüğünün klinik önemi belirsizdir.⁴ Ataşman sökümüne ilişkin kanıt yalnız laboratuvar çalışmalarından gelir.¹¹ Pekiştirme yöntemlerine ilişkin Cochrane derlemesi şeffaf plak çalışmalarını dışarıda bıraktığı için şeffaf plak sonrası pekiştirme stratejilerini doğrudan karşılaştırmaz.¹⁷

Muayenehanede

• Muayene ve onam, vakanın şeffaf plağa uygun olduğunu doğruladı mı?
• Öngörülebilirliği düşük hareketler planda işaretlendi mi?
• Ek plak olasılığı ve pekiştirme planı hastayla konuşuldu mu?
• Ataşmanlar tork, rotasyon, meziodistal hareket ve ankraj ihtiyacına göre mi yerleştirildi?
• IPR planı diş ve yüzey bazında gözden geçirildi ve yüzey başına toplam miktar kaydedildi mi?
• IPR, yöntem ne olursa olsun, ölçülerek uygulanıp planlanan miktarla birlikte kaydediliyor mu?
• Değiştirme aralığı hareket de gözetilerek klinik yargıyla mı seçildi?
• Planlanan ile gerçekleşen konum farklıysa plan değiştirilmeden önce ataşmanlar ve IPR kaydı kontrol edildi mi?
• Ataşman sökümünde büyütme kullanımı, kanıtın laboratuvar çalışmalarından geldiği bilinerek değerlendirildi mi?
• Söküm sonrasında tedavi başında görüşülen pekiştirme planı uygulandı mı?

Kaynaklar

1. Baneshi M, O'Malley L, El-Angbawi A, Thiruvenkatachari B. EFFECTIVENESS OF CLEAR ORTHODONTIC ALIGNERS IN CORRECTING MALOCCLUSIONS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. J Evid Based Dent Pract. 2025;25(1):102081. PMID: 39947778 · DOI: 10.1016/j.jebdp.2024.102081
2. Koletsi D, Iliadi A, Eliades T. Predictability of rotational tooth movement with orthodontic aligners comparing software-based and achieved data: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Orthod. 2021;48(3):277-287. PMID: 34176358 · DOI: 10.1177/14653125211027266
3. Jedliński M, Mazur M, Greco M, Belfus J, Grocholewicz K, Janiszewska-Olszowska J. Attachments for the Orthodontic Aligner Treatment-State of the Art-A Comprehensive Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(5):4481. PMID: 36901488 · DOI: 10.3390/ijerph20054481
4. Koretsi V, Chatzigianni A, Sidiropoulou S. Enamel roughness and incidence of caries after interproximal enamel reduction: a systematic review. Orthod Craniofac Res. 2014;17(1):1-13. PMID: 24011354 · DOI: 10.1111/ocr.12030
5. De Felice ME, Nucci L, Fiori A, Flores-Mir C, Perillo L, Grassia V. Accuracy of interproximal enamel reduction during clear aligner treatment. Prog Orthod. 2020;21(1):28. PMID: 32719906 · DOI: 10.1186/s40510-020-00329-1
6. Rossini G, Parrini S, Castroflorio T, Deregibus A, Debernardi CL. Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement: a systematic review. Angle Orthod. 2015;85(5):881-9. PMID: 25412265 · DOI: 10.2319/061614-436.1
7. Robertson L, Kaur H, Fagundes NCF, Romanyk D, Major P, Flores Mir C. Effectiveness of clear aligner therapy for orthodontic treatment: A systematic review. Orthod Craniofac Res. 2020;23(2):133-142. PMID: 31651082 · DOI: 10.1111/ocr.12353
8. Nogueira Matos K, Belline da Silva T, Matos de Faria Almeida L, de Faria Almeida M, Dos Santos Dantas Guimarães HH. Clinical, biomechanical, and digital factors associated with refinement after the first series of clear aligners: A systematic review. Int Orthod. 2026;24(4):101211. PMID: 42442043 · DOI: 10.1016/j.ortho.2026.101211
9. Nucera R, Dolci C, Bellocchio AM, Costa S, Barbera S, Rustico L, ve ark. Effects of Composite Attachments on Orthodontic Clear Aligners Therapy: A Systematic Review. Materials (Basel). 2022;15(2):533. PMID: 35057250 · DOI: 10.3390/ma15020533
10. Muthuswamy Pandian S, Subramanian AK, Vaiid N. Comparison of efficacy and accuracy of tooth movements in optimized and conventional attachments of clear aligners - A systematic review and meta-analysis. J Oral Biol Craniofac Res. 2025;15(5):1123-1133. PMID: 40778386 · DOI: 10.1016/j.jobcr.2025.07.019
11. Nassar N, Corbani K, Bourgi R, Kmeid R, Cuevas-Suárez CE, A Holiel A. Enamel Integrity and Residual Composite Following Clear Aligner Attachment Removal: A Systematic Review. Clin Pract. 2026;16(3):51. PMID: 41892495 · DOI: 10.3390/clinpract16030051
12. Gómez-Aguirre JN, Argueta-Figueroa L, Castro-Gutiérrez MEM, Torres-Rosas R. Effects of interproximal enamel reduction techniques used for orthodontics: A systematic review. Orthod Craniofac Res. 2022;25(3):304-319. PMID: 34865310 · DOI: 10.1111/ocr.12555
13. Kailasam V, Rangarajan H, Easwaran HN, Muthu MS. Proximal enamel thickness of the permanent teeth: A systematic review and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2021;160(6):793-804.e3. PMID: 34420845 · DOI: 10.1016/j.ajodo.2021.05.007
14. Fiori A, Minervini G, Nucci L, d'Apuzzo F, Perillo L, Grassia V. Predictability of crowding resolution in clear aligner treatment. Prog Orthod. 2022;23(1):43. PMID: 36437397 · DOI: 10.1186/s40510-022-00438-z
15. Güleç-Ergün P, Arman-Özçırpıcı A, Atakan-Kocabalkan A, Tunçer Nİ. Comparison of the accuracy of three interproximal reduction methods used in clear aligner treatment. Clin Oral Investig. 2024;28(1):95. PMID: 38221544 · DOI: 10.1007/s00784-024-05499-4
16. Monisha J, Peter E. Efficacy of clear aligner wear protocols in orthodontic tooth movement-a systematic review. Eur J Orthod. 2024;46(3):cjae020. PMID: 38666743 · DOI: 10.1093/ejo/cjae020
17. Martin C, Littlewood SJ, Millett DT, Doubleday B, Bearn D, Worthington HV, ve ark. Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces. Cochrane Database Syst Rev. 2023;5(5):CD002283. PMID: 37219527 · DOI: 10.1002/14651858.CD002283.pub5
18. Benedetti G, Sicca N, Lopponi G, Dettori C, Verdecchia A, Spinas E. Evaluating the Clinical Success of Clear Aligners for Rotational Tooth Movements in Adult Patients: A Systematic Review. Dent J (Basel). 2025;13(10):440. PMID: 41149087 · DOI: 10.3390/dj13100440
19. Fracchia DE, Bignotti D, Lai S, Battista E, Verdecchia A, Spinas E. Predictability of Lower Incisor Intrusion with Clear Aligners: A Systematic Review of Efficacy and Influencing Factors. J Clin Med. 2025;14(17):6339. PMID: 40944102 · DOI: 10.3390/jcm14176339
20. Alhafi ZM, Hajeer MY, Alam MK, Jaber ST. Quality and stability of orthodontic treatment outcomes with clear aligners versus fixed appliances: a systematic review and meta-analysis. Eur J Orthod. 2025;47(6):cjaf091. PMID: 41127933 · DOI: 10.1093/ejo/cjaf091

Yöntem notu

Kaynaklar 5 Kasım 2026'da PubMed'de (NCBI E-utilities) tarandı. Arama; şeffaf plakta ataşmanlar, interproksimal mine aşındırması, hareket öngörülebilirliği, plak ile sabit tedavinin karşılaştırılması, ek plak gereksinimi, değiştirme aralığı ve ataşman sökümü üzerine yapıldı. Sistematik derleme ve meta-analizlere öncelik verildi; IPR doğruluğu için doğrudan derleme bulunamadığından üç birincil klinik çalışma eklendi. Metnin dış okumasından sonra 5 Kasım 2026'da 2025 tarihli üç derleme (rotasyon, alt keser intrüzyonu ve çekimli/çekimsiz vakalarda şeffaf plak ile sabit tedavinin karşılaştırılması) eklendi. Her kaynağın yazar, başlık, dergi, yıl ve DOI bilgisi PubMed kaydıyla karşılaştırıldı; bulgular yalnız yayın özetlerinden aktarıldı, tam metinler okunmadı; yalnız bir çalışmanın ana sonuç tablosu, bir tutarsızlığı denetlemek için özetiyle karşılaştırıldı.⁵ Ürün ve marka adı yazılmadı. Bu bir sistematik derleme değildir; tek veritabanı ve tek okuyucuyla hazırlanmıştır.

Hazırlayan: Dr. Ferit Çiftçi · Diş hekimi · Yazar sayfası · Son güncelleme: 5 Kasım 2026

Bu metin hasta bilgilendirmesi değildir. Tedavi kararı muayene ile ve kişiye göre verilir.

• Ön bölge kompozitte adeziv protokol
• Mesleki Yazılar: tüm yazılar
• Dr. Ferit Çiftçi: hekim ve yaklaşım
• Hastalar için: Şeffaf plak

Telefon: 0538 073 12 11